Yo, ________________________________________________ de ____ años de edad, en búsqueda personal de una mejoría física, mental y espiritual, estoy decidiendo, de voluntad propia y sin ser coaccionado(a) por nada, ni nadie, asistir y participar en la REGRESIÓN: ¨MADRES CONSCIENTES¨ brindada por el Sr. Guillermo Forchino.
Dicho encuentro ha sido acordado por ambas partes con el entendimiento de que soy totalmente responsable de cualquier efecto secundario físico y psicológico durante y después de dicho encuentro y habiendo sido informado que el mismo no reemplaza ni pretende ser una práctica médica. El mismo se llevará a cabo en modo online, en horarios y fechas convenidas previamente.
Declaro con este mail no estar embarazada y no estar cursando o haber cursado afecciones cardiacas que impliquen arterias coronarias (infarto de miocardio, bypass, stent, etc), bipolaridad, esquizofrenia, psicosis o depresión exógena, trastorno generalizado de ansiedad medicado con antidepresivos, ACV, no estar utilizando medicamentos psiquiátricos y no haber tenido intentos de suicidio.
Atentamente,
Nombre y Apellido ___________________________
Número de identificación (DNI, cédula de ciudadanía, cédula de identidad, cédula de extranjería, identificación, INE credencial, número de pasaporte, etc) _____________________________
Fecha: ___ de _______________ del 20__
Si no logras copiar y pegar, también puedes descargar el word haciendo click aquí pero POR FAVOR no lo imprimas ni firmes a mano para escanear ¡No aceptamos esa forma de consentimienro! Debes copiar y pegar el texto al cuerpo del correo elctrónico.