Yo, ________________________________________________ de ____ años de edad, en búsqueda personal de una mejoría física, mental y espiritual, estoy decidiendo, de voluntad propia y sin ser coaccionado(a) por nada, ni nadie, asistir y participar en la REGRESIÓN: ¨VIENTRE MATERNO¨ brindada por el Sr. Guillermo Forchino.
Dicho encuentro ha sido acordado por ambas partes con el entendimiento de que soy totalmente responsable de cualquier efecto secundario físico y psicológico durante y después de dicho encuentro y habiendo sido informado que el mismo no reemplaza ni pretende ser una práctica médica.
Declaro con este mail no estar embarazada y no estar cursando o haber cursado afecciones cardiacas que impliquen arterias coronarias (infarto de miocardio, bypass, stent, etc), bipolaridad, esquizofrenia, psicosis o depresión exógena, trastorno generalizado de ansiedad medicado con antidepresivos, ACV, no estar utilizando medicamentos psiquiátricos y no haber tenido intentos de suicidio.
Atentamente
Nombre y Apellido ___________________________
DNI /ID/ _____________________________
Fecha: ___ de _______________ del 20__
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