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CONSENTIMIENTO para regresión grupal de vientre materno

Yo, ________________________________________________ de ____ años de edad, en búsqueda personal de una mejoría física, mental y espiritual, estoy decidiendo, de voluntad propia y sin ser coaccionado(a) por nada, ni nadie, asistir y participar en la REGRESIÓN: ¨VIENTRE MATERNO¨ brindada por el Sr. Guillermo Forchino.


Dicho encuentro ha sido acordado por ambas partes con el entendimiento de que soy totalmente responsable de cualquier efecto secundario físico y psicológico durante y después de dicho encuentro y habiendo sido informado que el mismo no reemplaza ni pretende ser una práctica médica.

 

Declaro con este mail no estar embarazada y no estar cursando o haber cursado afecciones cardiacas que impliquen arterias coronarias (infarto de miocardio, bypass, stent, etc), bipolaridad, esquizofrenia, psicosis o depresión exógena, trastorno generalizado de ansiedad medicado con antidepresivos, ACV, no estar utilizando medicamentos psiquiátricos y no haber tenido intentos de suicidio.



Atentamente


Nombre y Apellido ___________________________

 

DNI /ID/ _____________________________

Fecha: ___ de _______________ del 20__

 

POR FAVOR no lo imprimas ni firmes a mano para escanear ¡No aceptamos esa forma de CONSENTIMIENTO! Debes copiar y pegar el texto al cuerpo del correo elctrónico

 

 

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